Chức năng tình dục của phụ nữ là kết quả của một sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố tâm lý, sinh lý và xã hội. Stress, những khó khăn trong mối quan hệ, tuổi tác, tình trạng mãn kinh, những bệnh đi kèm về mặt y khoa và sự điều trị bằng thuốc của chúng là một số nguyên nhân cơ bản của ham muốn tình dục thấp (Maclaran 2011)
Những yếu tố tâm lý và giữa các cá nhân với nhau, đặc biệt là mối quan hệ của người phụ nữ với đối tác tình dục của cô ấy, có thể ảnh hưởng đến ham muốn tình dục. Tuy nhiên, thông thường khó có thể phân biệt những yếu tố này là nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh, hay là kết quả của nhiều năm bị rối loạn chức năng tình dục. (Maclaran 2011)
Các nội tiết tố sinh dục đã cho thấy có tương tác với các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau để điều chỉnh ham muốn tình dục. Chức năng tình dục bình thường đòi hỏi phải có một cân bằng quan trọng giữa các quá trình kích thích, chủ yếu được kiểm soát bởi hệ thống phóng thích dopamin, và các quá trình ức chế của hệ thống phóng thích serotonin. (Maclaran 2011)
Nhiều yếu tố khác liên quan đến sinh học thần kinh của đáp ứng tình dục và vì vậy, có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa các quá trình kích thích và ức chế, bao gồm các nội tiết tố sinh dục, oxytocin (kích thích) và các dẫn chất thuốc phiện hoặc prolactin (ức chế). (Maclaran 2011)
Sự phổ biến của ham muốn tình dục thấp tăng theo độ tuổi, điều này phần nào phản ánh quá trình lão hóa bình thường nhưng cũng được gây ra bởi sự ảnh hưởng của sự mãn kinh lên chức năng tình dục. Ảnh hưởng của sự chuyển tiếp của mãn kinh là kết quả của sự tác động lẫn nhau của các yếu tố sinh học, tâm lý tình dục và văn hóa xã hội, và điều này có tính chất cá nhân đối với mỗi phụ nữ. (Maclaran 2011)
1. Vai trò của các nội tiết tố sinh dục.
1.1 Estrogens
Các Estrogen đóng vai trò quan trọng trong chức năng tình dục của phụ nữ, đặc biệt để duy trì mô sinh dục khỏe mạnh. Sự teo âm hộ, âm đạo do thiếu hụt estrogen sau mãn kinh dẫn đến kết quả:
• biểu mô âm đạo mỏng đi;
• mất độ đàn hồi;
• giảm sự bôi trơn;
• những thay đổi trong cảm giác của bộ phận sinh dục;
những điều này có thể gây khô âm đạo và đau khi quan hệ tình dục. (Maclaran 2011)
Các triệu chứng về âm đạo là một vấn đề phổ biến sau mãn kinh và một cuộc điều tra lớn qua điện thoại ở Châu Âu để xác định nhận thức của phụ nữ về mãn kinh đã cho thấy rằng 29% phụ nữ bị khô hoặc đau âm đạo. Sự teo âm đạo có ảnh hưởng rõ rệt đến việc thực hiện chức năng tình dục và có thể ảnh hưởng mọi mặt của sức khỏe tình dục bao gồm cả ham muốn tình dục. Hơn nữa, các tác dụng toàn thân của việc thiếu hụt estrogen, như nóng đỏ mặt, ngủ kém, và rối loạn tính khí cũng có thể có tác động tiêu cực trên chức năng tình dục ở những phụ nữ tiền và sau mãn kinh. (Maclaran 2011)
1.2 Các Androgen
Các androgen được sản xuất ở phụ nữ bởi cả tuyến thượng thận và buồng trứng, và mặc dù vai trò chính xác của các androgen ở phụ nữ vẫn chưa được hiểu nhiều, chúng rõ ràng có vai trò quan trọng trong ham muốn và kích thích tình dục. Nồng độ tuần hoàn của các androgen giảm dần theo độ tuổi, do sự sản xuất của tuyến thượng thận bị giảm, vì vậy nồng độ ở độ tuổi 40 chỉ còn khoảng một nửa so với độ tuổi 20. (Maclaran 2011)
Testosteron có vẻ là steroid sinh dục quan trọng nhất về phương diện điều chỉnh ham muốn tình dục, mặc dù chưa có nghiên cứu liên kết hợp lý giữa nồng độ testosteron tuần hoàn với ham muốn tình dục thấp. (Maclaran 2011)
Buồng trứng là một yếu tố đóng góp quan trọng vào kho dự trữ androgen và thậm chí ở những phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng là nguồn sản xuất androgen tiếp tục. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng thủ thuật cắt buồng trứng salp-ingo ở cả hai bên có thể dẫn đến kết quả làm giảm nồng độ testosteron tuần hoàn khoảng 40-50%. Sự giảm đột ngột trong sản xuất androgen có thể là một yếu tố góp phần vào sự phổ biến của rối loạn chức năng tình dục ở những phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật trẻ tuổi hơn. (Maclaran 2011)
2. Các bệnh đi kèm
Nhiều bệnh đi kèm với rối loạn chức năng tình dục.
Các rối loạn thần kinh được biết là đi kèm với rối loạn chức năng tình dục ở cả phụ nữ lẫn nam giới. Tuy nhiên, vai trò của các yếu tố thần kinh trong rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ vẫn chưa được khám phá và có thể không được chẩn đoán. Nhiều rối loạn thần kinh, bao gồm rối loạn thần kinh tự động và ngoại biên, tổn thương cột sống, rối loạn thần kinh do tiểu đường, đa xơ, và rối loạn thần kinh rễ vùng thắt lưng có thể cản trở sinh lý thần kinh của các cơ quan sinh dục nữ và dẫn đến sự rối loạn chức năng của chúng. Người ta tin rằng bất cứ tổn thương thần kinh nào, trung ương hay ngoại biên, đều có thể can thiệp vào các thành phần cảm xúc và thể xác của bộ phận sinh dục nữ và dẫn đến rối loạn chức năng. Rối loạn chức năng của các sợi cảm giác có thể cản trở sự truyền tín hiệu hướng tâm và phương thức cảm xúc, mà điều này rất quan trọng trong đáp ứng tình dục của phụ nữ. (Azadzoi 2010)
2.1 Rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ bị tiểu đường.
Tiểu đường là một bệnh phổ biến trên thế giới và là một gánh nặng đang tiến triển của Y tế công cộng. Tiểu đường đã được biết là gây ra nhiều rối loạn chức năng về y khoa, tâm lý và tình dục. (Bargiota 2011)
Các dữ liệu về chức năng tình dục của phụ nữ bị tiểu đường gần đây đã được công bố cho thấy rằng phụ nữ bị tiểu đường cũng bị tăng nguy cơ bị rối loạn chức năng tình dục. Tuy nhiên, sự không thống nhất vẫn tồn tại liên quan đến sự phổ biến của rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ bị tiểu đường và các cơ chế có thể liên quan đến sinh bệnh học của nó, mặc dù cả hai yếu tố tâm lý và thực thể dường như hoạt động hiệp lực. (Bargiota 2011)
Cho dù vẫn còn tồn tại mâu thuẫn về mặt lý thuyết liên quan đến vấn đề này, dường như có bằng chứng rằng ảnh hưởng của tiểu đường trên hoạt động tình dục của phụ nữ là có thể biến đổi và có thể ảnh hưởng mọi mặt của chức năng tình dục. Một kiểu hỗn hợp các triệu chứng rối loạn chức năng thường được báo cáo, như giảm hoặc mất sự quan tâm, ham muốn, kích thích tình dục hoặc những khó khăn về sự bôi trơn, đau khi quan hệ tình dục, và mất khả năng đạt cực khoái. (Bargiota 2011)
Các nghiên cứu về lý thuyết được thực hiện ở nhiều nhóm sắc tộc (người Mỹ, Ý, Phần Lan, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Jordan, Nigeria, Peru) đã báo cáo về mức độ phổ biến cao của rối loạn chức năng tình dục ở những phụ nữ bị tiểu đường loại 1 hoặc 2. Các dữ liệu này là quan trọng bởi vì nhiều yếu tố khác nhau như thói quen trong lối sống, văn hóa, tôn giáo và hành vi tình dục đã được xem xét. (Baraiota 2011) Một vài nghiên cứu đã cho thấy ham muốn giảm 20-78% ở những phụ nữ bị tiểu đường (với mức độ phổ biến cao hơn ở tiểu đường loại 2). (Baraiota 2011)
Các yếu tố gây bệnh của rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ bị tiểu đường bao gồm đường huyết cao, nhiễm khuẩn, cũng như những rối loạn về tâm lý, mạch, thần kinh, mạch-thần kinh. (Baraiota 2011)
Người ta đã đặt giả thuyết rằng đường huyết cao, bằng cách giảm sự hydrat hóa của các màng nhầy, bao gồm các màng nhầy trong mô âm đạo, dẫn đến kết quả bôi trơn âm đạo kém và đau khi quan hệ tình dục. (Baraiota 2011)
Đường huyết cao cũng có thể có khả năng dẫn đến sự đau khi quan hệ tình dục do nó đi kèm với sự tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đường niệu-sinh dục. Các triệu chứng của những trường hợp nhiễm khuẩn này (nóng, ngứa, bức bối, khô âm đạo, đau, hoặc sự khó chịu ở vùng xương chậu), yêu cầu điều trị, sự kiêng cữ tình dục được đề nghị như một phần của một số liệu pháp điều trị, và những mệt mỏi về tâm lý có liên quan có thể dẫn đến sự khó chịu ở âm đạo và đau khi quan hệ tình dục. (Baraiota 2011)
Trầm cảm dường như là yếu tố nguy cơ được xác định nhiều nhất đối với rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ bị tiểu đường, đặc biệt cân nhắc rằng nhóm này có nguy cơ cao về trầm cảm tiến triển. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng ở những phụ nữ bị tiểu đường, rối loạn chức năng tình dục có nhiều khả năng kết hợp với các yếu tố tâm lý. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng phụ nữ bệnh tiểu đường bị rối loạn chức năng tình dục biểu hiện các triệu chứng trầm cảm nhiều hơn gấp hai lần so với những người không bị rối loạn chức năng tình dục. Ở những phụ nữ này, trầm cảm không chỉ liên quan đến giảm ham muốn mà cũng liên quan đến rối loạn kích thích. Tuy nhiên, không có dữ liệu về việc những vấn đề về tình dục có biến mất hay không khi trầm cảm đã được điều trị ở những phụ nữ bị tiểu đường. Hơn nữa, tiểu đường và sự phức tạp của nó có thể gây hại đến sự nhận thức về bản thân, sự tự tin của người phụ nữ, sức khỏe và tình trạng mối quan hệ của cô ấy, đời sống xã hội và những việc làm hàng ngày của cô ấy, tất cả những điều này có thể ảnh hưởng đến hoạt động tình dục của cô ấy. (Bargiota 2011)
2.2 Rối loạn tình dục ở những phụ nữ bị đa xơ.
Những vấn đề về tình dục được biết là phổ biến ở những phụ nữ bị đa xơ. Từ lâu người ta đã biết rằng rối loạn chức năng tình dục ở những phụ nữ bị đa xơ là phổ biến hơn ở những người bình thường. Người ta nghĩ rằng chúng xuất phát từ những thay đổi thần kinh liên quan đến bệnh, sự mất myelin và sự teo các sợi thần kinh ảnh hưởng đến đáp ứng tình dục (rối loạn chức năng tình dục sơ cấp), sự suy nhược và sự mất khả năng về thể chất liên quan đến đa xơ (rối loạn chức năng tình dục thứ cấp). Điều này cũng áp dụng đối với những khía cạnh tâm lý và văn hóa xã hội của bệnh mãn tính (rối loạn chức năng tình dục cấp độ ba). Những rối loạn chức năng tình dục cấp độ ba (về mặt tâm lý và văn hóa xã hội) bao gồm những thay đổi tiêu cực về tâm trạng (trạng thái trầm cảm) và nhận thức về bản thân, cảm thấy kém hấp dẫn, thay đổi vai trò giới tính và vai trò trong cặp đôi, khó khăn khi giao tiếp với đối tác, cảm thấy có lỗi, sự phụ thuộc và sự lo sợ bị từ chối, cấm đoán hoặc cô lập về mặt tình dục. (Lew-Starowicz 2013)
Đánh giá chức năng tình dục cũng nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân sau chẩn đoán đa xơ bởi vì rối loạn chức năng tình dục có thể gây ra sự mệt mỏi về thể chất cũng như những khó khăn trong mối quan hệ. (Lew-Starowicz 2013)
SINH LÝ BỆNH
Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ có vẻ phức tạp hơn ở nam giới, liên quan đến nhiều phương diện về nội tiết tố, thần kinh, mạch, tâm lý và giữa cá nhân với nhau. Những rối loạn tình dục ở phụ nữ về mặt thực thể có thể bao gồm một nhóm rộng, đa dạng của các yếu tố về mạch, thần kinh, mạch-thần kinh dẫn đến các vấn đề về ham muốn tình dục, bôi trơn, và cực khoái. Trong hai thập kỷ qua, đã có một số tiến bộ trong việc khám phá những huyết lực học cơ bản và sự điều tiết thần kinh của chức năng và rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ ở cả những mô hình động vật và những nghiên cứu trên người. (Azadzoi 2010)
1. Cơ chế của đáp ứng kích thích tình dục ở phụ nữ
Kích thích tình dục ở phụ nữ là một hiện tượng mạch-thần kinh liên qua đến những phản ứng của mạch được điều tiết bởi thần kinh. Những sự tương tác mạch-thần kinh trong kích thích tình dục dẫn đến nhiều giai đoạn huyết lực học có ảnh hưởng đồng thời đến âm vật, thân tiền đình, môi trong âm hộ cũng như âm đạo. (Azadzoi 2010)
Ở giai đoạn nghỉ, âm đạo là một ống chứa một khoảng không gian tiềm năng với một lưu lượng máu tối thiểu và áp lực oxy rất thấp trong vách âm đạo. Dấu hiệu có thể được phát hiện sớm nhất của kích thích tình dục dựa trên những nghiên cứu với các mô hình thực nghiệm là sự tăng rõ rệt lưu lượng máu ở âm vật và thành âm đạo. Áp suất hang của âm vật cũng tăng. Sự sản xuất các chất tiết ở âm đạo xảy ra khi lưu lượng máu ở âm đạo bắt đầu tăng. Khoảng 20 giây sau đó, áp lực oxy của mô tăng rõ rệt, xác định sự tăng lưu lượng vào của máu động mạch. Ở người, áp lực oxy ở môi và âm đạo tăng từ 4-8 lần so với vạch chuẩn trong thời gian kích thích tình dục và lưu lượng máu thành âm đạo tăng khoảng gấp 3 lần. Ở người, lưu lượng máu của âm vật đã được dự đoán tăng 4 -11 lần vạch chuẩn trong thời gian kích thích tình dục. Lưu lượng máu tăng đạt giai đoạn ổn định, trong suốt thời gian này các chất tiết trong dịch âm đạo tiếp tục được sản xuất. Giai đoạn cuối cùng hay phân giải được biểu hiện với đặc điểm là sự trở về chậm đến các giá trị ở vạch chuẩn của lưu lượng máu. Ở phụ nữ, cần đến 20-30 phút để áp lực oxy ở âm đạo trở về vạch chuẩn. (Azadzoi 2010)
Người ta tin rằng sự tăng lưu lượng máu ở thành âm đạo và bên trong hang âm vật một phần là kết quả của sự giảm ở sức chịu đựng của thành mạch và sự giãn của những mô thành âm đạo và hang âm vật. Hiện tại vẫn chưa biết được sự xác định chính xác các chất dẫn truyền thần kinh kiểm soát lưu lượng máu ở âm đạo. Atropin không ảnh hưởng đến sự tăng lưu lượng máu ở âm đạo do kích thích thần kinh vùng xương chậu ở động vật hoặc sự tăng lưu lượng máu âm đạo ở phụ nữ. Chứng cứ này đề nghị rằng sự dẫn truyền thần kinh do muscarin chắc chắn không có liên quan. Đã có báo cáo về khả năng của sildenafil làm giãn mô âm vật và làm tăng lưu lượng máu âm đạo do kích thích thần kinh. Tất nhiên, điều này cho thấy sự liên quan của chu trình NO – guanosin monophosphat vòng (cGMP). (Azadzoi 2010)
2. Sự điều tiết thần kinh của đáp ứng tình dục ở phụ nữ
2.1 Các cơ chế trung ương
Sự kiểm soát kích thích tình dục ở phụ nữ do thần kinh trung ương chưa được biết nhiều. Sự kích thích tình dục hoạt hóa những vùng chuyên biệt của hệ thần kinh trung ương như vùng đệm phía trước mắt, vùng phía trước vùng dưới đồ, và các cấu trúc vùng biên có liên quan của đồi hải mã. Điều này kích thích sự dẫn truyền các tính hiệu theo đường giao cảm và phó giao cảm. Vùng não hình quả hạnh ở giữa có vẻ như là một trung tâm quan trọng sử dụng vasopressin như một chất dẫn truyền trung ương. Oxytocin rõ ràng cũng có liên quan; nồng độ oxytocin trong huyết thanh được đo trước và sau khi kích thích tình dục ở 12 phụ nữ khỏe mạnh tăng cao rõ rệt. Mặc dù apomorphin, một tác nhân gây phóng thích dopamin hoạt động trung tâm, được tiêm theo đường tĩnh mạch, cho thấy đã gây ra sự tăng lưu lượng máu đỉnh ở thành âm đạo và âm vật, vai trò của dopamin trong hành vi tình dục ở phụ nữ không được xác định.(Azadzoi 2010)
2.2 Các cơ chế tủy sống
Các cơ chế của cực khoái và kích thích sinh dục trong thời gian kích thích tình dục liên quan đến những phản xạ của cột sống do các luồng thần kinh hướng tâm của bộ phận sinh dục xuất phát từ dây thần kinh của bộ phận sinh dục ngoài làm trung gian. Những tế bào thần kinh liên kết làm trung gian cho những phản xạ này được biết là ở trong một cột trong phần trung tâm của chất xám tủy sống. Nhánh hướng tâm của các phản xạ tủy sống liên quan đến hoạt động bản thể, giao cảm và phó giao cảm. Các nghiên cứu với mô hình trên thỏ đã cho thấy rằng kích thích điện của nhánh ở âm đạo của dây thần kinh xương chậu làm tăng áp suất và lưu lượng máu trong hang của âm vật, áp suất và lưu lượng máu của thành âm đạo, và chiều dài âm đạo. Sự truyền tín hiệu hướng tâm trong kích thích tình dục đi vào cột sống trong các mẫu xương cùng, sau đó được truyền đến những vị trí phía trên tủy sống qua các hệ thống gai thị và lưới gai. Con đường gai thị chứa các sợi đã myelin hóa kết thúc ở nhân sau của vùng đồi, từ đây các tín hiệu được truyền tiếp tục đến vùng đồi trung gian. (Azadzoi 2010)
2.3 Các cơ chế ngoại biên
Cơ chế của sự ứ máu âm đạo trong quá trình kích thích tình dục liên quan đến sự giãn mạch và những thay đổi rõ rệt trong sự rắn chắc của âm đạo. Mô âm đạo đáp ứng với kích thích tình dục bằng cách giãn và dài ra. Sự rắn chắc của âm đạo tăng do kích thích thần kinh vùng xương chậu bị hủy bởi atropin, trong khi vercuronium bromid, một chất làm giãn cơ vân, ngăn ngừa sự giảm tiếp theo của áp lực âm đạo. Các kết quả này đề nghị rằng sự co âm đạo có thể được kiểm soát bởi hệ cholinergic trong khi sự kéo dài hoặc làm rộng âm đạo có thể liên quan đến sự co cơ vân. Làm thế nào để sự co cơ vân tạo ra sự giảm áp lực âm đạo thì không rõ. Người ta đã thấy rằng ở người, phần xa của âm đạo chứa nhiều sợi thần kinh hơn phần ở gần; tương tự, thành âm đạo phía trước được phân bố dây thần kinh dày đặc hơn thành phía sau. Nguồn gốc phôi thai học của phần âm đạo ở gần và ở xa cũng được đề nghị là khác nhau. Hai phần ba vùng xa của âm đạo được cho là có nguồn gốc từ xoang niệu-sinh dục trong khi phần gần được cho là có nguồn gốc từ mầm thuộc tử cung-âm đạo. (Azadzoi 2010)
Cơ trơn của âm đạo và dương vật dường như có cơ chế điều tiết thần kinh tương tự nhau. Giống như ở dương vật của người, sự nhuộm màu mô hóa học miễn dịch của mô hang âm vật đã cho thấy sự biểu hiện dạng phụ NOS, cho thấy sự liên quan của NO trong sự điều tiết sự co cơ trơn âm vật và sự tăng ứ máu âm vật. (Azadzoi 2010)
